ODONTOLOGIA MINIMAMENTE INVASIVA

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sindrome de pott

a TBC de columna vertebral es la localización más frecuente después de la pulmonar, representando el 40% de las tuberculosis osteoarticulares. Se observa más frecuentemente en hombres adultos, ya que estos están más expuestos al contagio por su situación laboral.
Sir Percival Pott, en 1779, reconoció la giba dorsal, el absceso osifluente y los trastornos neurológicos como del mismo origen etiológico, lo que se conoce como Mal de Pott.
Actualmente, estas tres situaciones se consideran más bien como complicaciones de la TBC de columna.
Posteriormente, el origen tuberculoso fue establecido a comienzos del Siglo XIX por Delpech y Nelaton.
La histología ósea esponjosa del cuerpo vertebral favorece la localización del germen, y es llamativo que, rápidamente, hay compromiso del disco y del cuerpo vertebral vecino.
El micobacterium tuberculoso llega al cuerpo vertebral desde un foco primario extraarticular, casi siempre pulmonar, ocasionalmente genitourinario.
Raramente el foco vertebral es primario.

SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOS

Hay compromiso del estado general. El paciente se siente con falta de fuerzas, decaído, hay pérdida de apetito y peso, con fiebre vespertina.

Compromiso local

• Dolor: puede ser cervical, dorsal o lumbar, de acuerdo a la localización. El dolor es espontáneo o con los movimientos. Dolor a la palpación del área afectada; muchas veces estos dolores se confunden con dorsalgias o lumbago de causa mecánica. Hay que pensar en espondilitis cuando un dolor de espalda se hace crónico.
• Rigidez de columna: se produce por contractura de la musculatura paravertebral, aparentemente para evitar el movimiento y el dolor.
• Dificultad para la deambulación por dolor. Cansancio precoz, falta de ganas de caminar.En la localización lumbar se produce falta de fuerzas para extender el tronco desde la posición flectada. Esto, unido a la irritación y cambio de carácter, especialmente en los niños, debe hacer pensar en TBC de columna y evitar que el cuadro continúe y se presente lo que ahora se considera complicaciones de la enfermedad más que signos tardíos.

Complicaciones

• Giba dorsal.
• Absceso osifluente.
• Alteraciones neurológicas.

Aparecen tardíamente, pero también pueden hacerlo en forma precoz, dejando muchas veces secuelas.

Giba dorsal

Aparece en la región torácica. Se aprecia especialmente al examinar el dorso lateralmente, que es de ángulo agudo, a diferencia de la giba del dorso redondo, y de la escoliosis, que es unilateral.
Se produce por derrumbe anterior de los cuerpos vertebrales. El diagnóstico y tratamiento oportuno evitan esta complicación.

Absceso osifluente

Se produce por destrucción vertebral y necrosis, sin signos locales de inflamación bacteriana, de ahí también su denominación de absceso frío.
Este absceso se labra camino de acuerdo a los planos de clivaje anatómico y a la gravedad.
En la región cervical, se producen abscesos retrofaríngeos, en la vaina de los escalenos, o hacia distal al mediastino posterior.
En la columna torácica disecan el ligamento longitudinal anterior y lateralmente, se deslizan hasta el diafragma, dando la típica sombra en forma de huso a la radiografía anteroposterior de la zona.
En la columna lumbar, los abscesos se deslizan hacia distal por la vaina del psoas y pueden aparecer en los triángulos de Scarpa y de Petit. También pueden emerger en la región glútea.
Cuando el absceso se abre hacia el canal raquídeo, puede dar origen a complicaciones neurológicas.

Alteraciones neurológicas

Se inicia con falta de fuerzas de las extremidades inferiores, a nivel lumbar y de muslos. Los niños, especialmente, tienen dificultad para levantarse y deben ayudarse con las manos para ponerse de pie.
La clásica paraplejia puede instalarse a continuación en forma lenta y progresiva o hacerlo bruscamente.
La forma lenta, se debe a invasión meníngea con compromiso circulatorio y paquimeningitis que produce una isquemia irreversible medular que no cura con el tratamiento médico o quirúrgico.
La paraplejia de aparición brusca se debe al compromiso por invasión del canal raquídeo de material discoídeo, de la pared posterior del cuerpo vertebral o por el absceso.
La paraplejia puede ser flácida (compresión a nivel radicular, lumbar) o espástica, por compresión medular a nivel torácico.
La descompresión rápida, cuando la compresión es por el disco o el cuerpo vertebral, produce una mejoría segura. Cuando la compresión es por el absceso (la mayoría de los casos) se puede tratar en forma conservadora con buen resultado, o quirúrgicamente evacuándolo por punción o por un abordaje posterolateral, llegando al cuerpo vertebral a través de una costotransversectomía.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico se basa en la anamnesis, examen físico, examen radiográfico y examen de laboratorio.
De acuerdo a la anamnesis, se deben observar los antecedentes familiares, existencia de parientes con tuberculosis, contacto directo con ellos. De acuerdo a los antecedentes sociales, lugar y tipo de vivienda, de trabajo y calidad de alimentación, etc.
En los estratos más pobres de la población, la tuberculosis es más frecuente, al igual que en los países subdesarrollados.
En los países desarrollados, la tuberculosis es muy rara, habitualmente la presentan personas que han migrado de países pobres: diabéticos, alcohólicos, drogadictos, desnutridos o inmunodeprimidos.

Examen físico

Las personas que presentan tuberculosis vertebral pueden presentar compromiso del estado general, palidez, baja de peso, falta de fuerzas, inapetencia, etc., pero la mayoría, sólo tiene dolor, por lo que hay que sospecharla y buscar la afección a nivel de columna, frente a dolor dorsal persistente, contractura paravertebral, rigidez de columna, antes que se produzcan las complicaciones ya enunciadas.
El absceso frío puede aparecer lentamente en la región paravertebral lumbar, en la fosa ilíaca o debajo de la arcada crural.

Examen radiológico

El primer signo radiográfico es la osteoporosis del cuerpo enfermo. A esta, se agrega posteriormente la osteolisis, destrucción vertebral que se ubica habitualmente en los ángulos anteriores, sea superior o inferior, para luego comprometer la placa y el disco vecino, el que se estrecha y se constituye la espondilodiscitis. Muchos de los pacientes consultan en este estado, otros ya con el absceso frío, porque no han consultado cuando sólo tenían dolor o no se les ha hecho el diagnóstico en la primera fase de la invasión tuberculosa, situación que es de relativa frecuencia.
La giba dorsal se observaba, hace algunos años, más frecuentemente que ahora. Es de aparición tardía y ha disminuido con la mejoría de los índices económicos y médicos del país. Se observa aún en las poblaciones marginales. La giba es de ángulo agudo, y se ubica habitualmente en la región torácica o toraco lumbar.
El diagnóstico es fácil, sin embargo hay que hacer el diagnóstico diferencial con la xifosis angular congénita (hemivértebra posterior, muy rara). En la radiografía, la imagen es diferente, aquí no hay destrucción vertebral, los contornos vertebrales son más evidentes y no existen los antecedentes clínicos de dolor, compromiso infeccioso, ni la imagen radiológica del absceso frío.
La giba inicial es parecida a la fractura por osteoporosis o por tumor vertebral, lo que se puede diferenciar por la clínica y el estudio radiográfico. En el Mal de Pott el disco se compromete rápidamente (espondiloliscitis), en tanto que en los tumores éste es respetado.
El absceso osifluente, frío o paravertebral, se observa a rayos como una sombra que está a ambos lados de la columna vertebral (proyección anteroposterior), con densidad de partes blandas, en forma de huso.
Los cuerpos vertebrales pueden presentar destrucción parcial de los ángulos anteriores de uno, dos o más cuerpos vertebrales. Puede haber un foco (lo más frecuente) o dos focos (lumbar y torácico) o puede ser generalizado, especialmente cuando el absceso diseca el ligamento longitudinal anterior y se desliza por toda la columna.
También se puede observar destrucción de gran parte del cuerpo vertebral, lo que está en relación con la aparición de la giba vertebral.
La planigrafía simple y el TAC aportan elementos importantes al diagnóstico, ya que nos muestran lesiones dentro del cuerpo vertebral (que puede no evidenciarse en la radiografía simple) y/o invasión del canal raquídeo por el disco o muro posterior del cuerpo vertebral, que puede explicar el eventual compromiso neurológico.

Examen de laboratorio

El examen más frecuentemente alterado es la velocidad de sedimentación. Este examen es muy inespecífico, por lo cual nos ayuda sólo a acentuar nuestras sospechas, o como guía del tratamiento para observar la normalización de este índice a medida que transcurren las diferentes etapas terapéuticas.
Los otros exámenes usados como hemograma, baciloscopía o estudio bacteriológico, son los mismos que se usan para la enfermedad tuberculosa general.
La biopsia se hace generalmente por punción y, raramente, por abordaje directo.
En la mayoría de los centros ortopédicos la punción se hace con la ayuda de intensificador de imagen.
Actualmente en el Hospital Clínico de la Universidad Católica, la punción vertebral se hace bajo visión de la tomografía axial computada, lo que da mayor seguridad de evitar complicación y llegar al sitio preciso de la lesión para tomar las muestras deseadas en diferentes sitios de la lesión.
Estas muestras analizadas histológicamente nos dan casi siempre el diagnóstico preciso y sirven, además, para el cultivo, e incluso si fuera necesario se podría inocular en conejos.

TRATAMIENTO

El tratamiento es básicamente médico o conservador ya que éste se hace para la infección tuberculosa y es suficiente en la mayoría de los casos.
Excepcionalmente se hace cirugía. Esta está destinada a tratar las complicaciones y, posteriormente, para la inestabilidad de columna vertebral post tuberculosa que provoca cifosis progresiva y dolor persistente, que no cede hasta que se estabiliza la columna.

Tratamiento médico

Clásicamente se indica:

• Reposo en cama el primer tiempo, para que el paciente responda en mejores condiciones a la agresión del bacilo tuberculoso y descargue el peso del cuerpo sobre las vértebras comprometidas.
• Inmovilización: corsé, cuando se autoriza levantarse y existe riesgo de aplastamiento vertebral.
• Régimen alimenticio normal.
• Fármacos antituberculosos, es lo más importante y a veces es lo único que se usa.

Se emplea el esquema abreviado que consta de dos etapas.

Primera etapa (diaria por 26 dosis):

Streptomicina 075 g. IM (0.50 g. en mayores de 50 años o que pesen menos de 50 kg.).
HIN 400 mg. oral (300 mg. en aquéllos que pesen menos de 50 kg.).
Rifampicina 600 mg. oral.
Pirazinamida 2000 mg. oral.

Segunda etapa (dos veces por semanas, 50 dosis en un período de 6 meses):

HIN 800 mg. oral.
Rifampicina 600 mg. oral.

INMUNIZACIONES

La vacunación es la única medida de control que probablemente tenga un impacto significativo en la carga de la enfermedad”

Las vacunas han demostrado ser el mejor recurso de mayor costo beneficio y costo efectividad en los últimos dos siglos. Si bien no son completamente eficaces, constituyen las intervenciones más seguras en salud.

La buena salud en una población condiciona el crecimiento económico, el retorno económico de invertir en inmunizaciones está entre el 12 al 18%, a la par de el crecimiento económico y desarrollo.

El acceso a la inmunización y o vacunación podría desencadenar un espiral de salud y riqueza, contribuyendo a que los países salgan de la pobreza.

Por lo tanto la salud y por ende la prevención de enfermedades a través de vacunación son elemento crucial en el desarrollo de las naciones pobres, condicionando a su vez:

·         Un incremento en la producción.

·         Mejor educación.

·         Mejora en la inversión pública

·         Un impacto positivo en la demografía.

La cooperación técnica de OPS/OMS eninmunizaciones se orienta a:

1. Acceso y las cobertura de inmunizaciones.

2. Prevención y control de Enfermedades

Prevenibles por Vacunación (EPV).

3. Vigilancia de la erradicación, de laeliminación del sarampión y del control delas EPV.

LAS VACUNAS EN EL PERÚ

El programa nacional de inmunizaciones existió en el Perú desde 1972 hasta el año 2001, año en que la actividad se incorporó dentro del programa de atención integral de salud del niño, con fecha 27 de julio del 2004 fue creada la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones, con la finalidad de señalar la prioridad política, técnica y administrativa que el pueblo y Gobierno Peruano reconocen en las inmunizaciones.

La viruela y la poliomielitis son enfermedades que han sido erradicadas del Perú y el continente Americano y en cuanto al sarampión en el Perú desde marzo del 2000 no se confirma un caso. Las meningitis y formas miliares de tuberculosis, la tos convulsiva, el tétanos y tétanos neonatal no son problemas de salud pública.

Neumococo es la principal causa de muertepor enfermedades prevenibles por vacunas a nivel mundial en niños menores de 5 años

El neumococo es una bacteria que puede habitar en las vías respiratorias (nariz y garganta) de todos nosotros y que en algunas ocasiones es capaz de causar enfermedades graves, incluso la muerte.

SALUD REPRODUCTIVA

 Es el estado de completo bienestar físico, mental y social, en los aspectos relativos a la sexualidad y la reproducción en todas las etapas de la vida. No es por tanto una mera ausencia de enfermedades o dolencias. La salud reproductiva implica que las personas puedan tener una vida sexual segura y satisfactoria, la capacidad de tener hijos y la libertad de decidir si quieren tenerlos, cuándo y con qué frecuencia (derechos reproductivos). Tanto el hombre como la mujer tienen derecho a estar informados y tener acceso a métodos de regulación de la fertilidad seguros, eficaces y asequibles así como a disponer de servicios accesibles de planificación familia y salud pública que permitan la adecuada asistencia profesional a la mujer embarazada y permitan que el parto se produzca de forma segura y garantice el nacimiento de hijos sanos.

OBJETIVOS DE DESARROLLO

Para seguir el progreso mundial hacia la consecución del objetivo de acceso universal a la salud reproductiva para 2015, la ONU ha establecido los siguientes indicadores:

•  Tasa de mortalidad materna
• Proporción de partos con asistencia de personal sanitario especializado
• Tasa de prevalencia de anticonceptivos
• Tasa de embarazos adolescentes
• Cobertura de atención prenatal
• Necesidad insatisfecha de planificación familiar

La estrategia sanitaria de salud sexual y reproductiva en el marco del modelo de atención integral.

La salud sexual y reproductiva abarca todo el ciclo de vida de las personas: desde la vida intrauterina, infancia, adolescencia hasta la edad del adulto y adulto mayor. La salud sexual y reproductiva de las personas, está en estrecha relación con su entorno familiar, social y su medio ambiente, para alcanzarla y conservarla se requiere de acciones de atención integral específicas y diferenciadas tanto de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en cada una de estas etapas, debido a que las necesidades en el área sexual y reproductiva son cambiantes según las etapas del ciclo de vida.

ALIMENTACIÓN EN EL PERÚ

Sin duda la perspectiva del ministerio de Salud es promover una adecuada nutrición de los peruanos para reducir principalmente la desnutrición crónica infantil y la desnutrición materna, así como la obesidad, mediante educación en nutrición a los prestadores de salud, agentes comunitarios y comunidad en general.

Mediante una mayor oferta de empleo e incremento del ingreso se debe reducir la pobreza que debe conducir a un desarrollo sostenido que producirá personas mejor nutridas que participen en un país que respete los derechos humanos.

ALIMENTACIÓN EN DIABÉTICOS
La dieta del diabético es una alimentación rica y variada, apropiada para toda la familia. Junto con la medicación y el ejercicio, la alimentación correcta es el pilar más importante sobre el que se basa el tratamiento de la diabetes.
Los objetivos específicos de la alimentación para personas con diabetes son:
▪ Mejorar los valores de glucemia (la cantidad de azúcar presente en la sangre), la grasa en la sangre y     de la tensión arterial
▪ Reducir el peso en caso de sobrepeso
▪ Evitar las complicaciones de la diabetes (daños a los órganos)

PRINCIPALES RECOMENDACIONES  

Usted puede contribuir a tener un buen equilibrio glucémico en la sangre:

• Teniendo tres comidas principales al día
• Incluyendo 1 – 3 tentempiés, si esto armoniza con su tratamiento de la diabetes
• Comiendo a cada comida principal un acompañamiento de carbohidratos (p. ej. pan, arroz, pasta)
• Adaptando la cantidad de carbohidratos a sus necesidades y  a su tratamiento (p.ej. insulina)
• Dando preferencia a los productos integrales (p. ej. pan integral, arroz integral, pasta integral)
• Comiendo carbohidratos no procesados (p. ej naranjas en  vez de zumo de naranja)
• Complementando las comidas principales con alimentos que contienen proteínas (p. ej. carne, pescado, queso, etc.)

• Comiendo hortalizas, ensaladas o sopas de verduras al almuerzo o a la cena.

Para la salud general es importante que usted…

• Sea cuidadoso con las grasas, pues demasiada grasa tiene efectos adversos sobre el peso corporal y el nivel de grasa en la sangre. Preste particularmente atención a grasas escondidas en embutidos, queso, salsas y dulces.

• Dé preferencia a aceites vegetales valiosos como el aceite de oliva y de colza.
• Beba suficiente líquido (min. 1,5 litros), especialmente cuando hace calor o cuando ejerce una actividad deportiva. 
• Las bebidas azucaradas no son apropiadas.