TRATAMIENTO DEL DIENTE AVULSIONADO

La avulsión o exarticulación es la completa salida del diente de su alvéolo, y su frecuencia es del 1 al 16% de todas las lesiones traumáticas de los dientes permanentes.

Los incisivos centrales superiores son los más afectados y el grupo de edad donde ocurren con más frecuencia oscila entre los siete y los diez años

Clínicamente el alvéolo se encuentra vacío o lleno con un coágulo; radiográficamente pueden llegar a estar presentes líneas de fractura.

La etiología se debe a lesiones por un impacto directo provocado por caídas –principalmente en bicicleta–, práctica de deportes y lesiones por peleas.

También se ha reportado el caso de  lesiones durante la intubación anestésica.

 Los dientes afectados con más frecuencia son los incisivos centrales superiores, 86% de los casos, debido a su posición frontal.

Al establecer un pronóstico para dientes luxados la vitalidad del ligamento periodontal es mucho más importante que la pulpar.

Porque la meta es conservar la vitalidad del primero, pues está  en torno a los vasos nutricios de gran importancia para el remodelado rápido del ligamento periodontal.

El reimplante es la técnica por medio de la cual el diente que se ha exarticulado se reinserta en el interior de su alvéolo.

El tratamiento está dirigido al restablecimiento del suministro sanguíneo, por lo que estas lesiones deben atenderse lo más rápidamente posible.

La meta es reimplantar el diente con el máximo número de células del ligamento periodontal que tengan el potencial de regeneración.

El evento inmediato siguiente a la lesión incluye el sangrado desde los vasos rotos, una vez que ha cesa do la hemorragia se forma el coágulo sanguíneo.

Situándose hacia el centro de las fibras periodontales rotas, las plaquetas transforman el fibrinógeno en fibrina.

Y  tienen un alto contenido de factores de desarrollo, los cuales inician el proceso de reparación.

El seccionamiento de los vasos sanguíneos compromete todas las poblaciones celulares de la pulpa, a los tres días se hallan extensas modificaciones en ésta, especialmente en su parte coronaria.

El proceso de reparación comprende la revascularización y formación de tejido nuevo, coordinados por el movimiento de células en el área traumatizada.

MEDIOS DE CONSERVACIÓN

1.      Agua: El agua es el medio de transporte menos adecuado, si el almacenamiento en agua es de más de 20 minutos provoca grandes reabsorciones radiculares.

2.      Saliva La saliva no es muy idónea, por contener gran cantidad de bacterias.

No obstante, si el diente se pone debajo de la lengua o en el vestíbulo bucal, los fibroblastos pueden mantenerse vitales unas dos horas.

3.      Suero fisiológico: Es un medio de conservación a corto plazo aceptable, manteniendo la vitalidad celular de dos a tres horas.

4.      Medios de cultivo: Como el sobrenadante de cultivo de fibroblasto gingival, que contienen factores de crecimiento, pero su disponibilidad es escasa.

5.      Solución de Hank: es un medio de cultivo estándar usado en la investigación biomédica para la conservación celular.

6.      Leche: si no fuera por el contenido de lípidos, sería un excepcional medio; no obstante es, en las condiciones en que se produce un trauma.

El mejor medio de transporte dado que es fácil de conseguir, son compatibles con la vitalidad celular y carece, por la pasteurización, relativamente de bacterias.

La leche conserva la vitalidad de los fibroblastos periodontales durante tres horas, período suficiente para que el paciente llegue a la consulta dental y se realice el reimplante.

TRATAMIENTO INICIAL EN LA CLÍNICA DENTAL

Mientras se programa el tratamiento (historia clínica, radiografías, anestesia), el diente debe estar en el mejor medio, como es la solución de Hank.

Exploración: El odontólogo debe investigar si la lesión dental puede ser consecuencia de una más seria o dar lugar a un problema grave (por ejemplo broncoaspiración).

Si el diente se reimplantó en el lugar del accidente, no se extraerá.

Sólo se limpiará el área afectada con suero fisiológico o clorhexidina,  se suturarán las laceraciones gingivales -especialmente en el área cervical- y se ferulizará.

Si no ha sido reimplantado, y mientras se mantiene en solución de Hank, se palparán las paredes óseas para descartar fracturas.

Con suero fisiológico, se lavará el alvéolo hasta que se desprenda el coágulo, o bien se aspirará éste suavemente.

Una vez limpio lo inspeccionaremos por si existe una fractura de la pared alveolar, pero el alvéolo no se debe tocar.

Preparación del diente: debe ser manipulado por la corona, y estar continuamente húmedo y no se debe raspar la raíz.

Sólo si la superficie parece contaminada hay que limpiarla con suero fisiológico y si quedan restos persistentes, eliminarlos con unas pinzas.

Período extraoral en seco, corto en dientes maduros no existe la posibilidad de revascularización, pero cuando el ápice está abierto, es posible la revascularización y el cierre apical.

Período extraoral superior a una hora: el diente debe prepararse para que sea lo más resistente a la reabsorción por sustitución ósea,

1. Limpieza suave del ligamento periodontal con un instrumento no cortante. 
2. Introducir el diente en ácido cítrico (o ácido ortofosfórico) durante cinco minutos para eliminar los restos fibrosos. 
3. Limpieza con suero fisiológico de los residuos del ácido. 
4. Extirpar la pulpa e introducir el diente en fluoruro de estaño al 2% durante cinco minutos, o fluoruro sódico (2,2% y pH 5,5) durante veinte minutos. 
5. Tratamiento endodóncico extraoral con gutapercha. 
6. Bañar la raíz y el alvéolo con Emdogain y reimplantar.

FERULIZACIÓN
Período extraoral inferior a una hora: Hay que poner una fijación semirrígida durante no más de diez días, si hay fractura ósea, en cuyo caso se hará a los dos meses

Tras colocar la férula, es muy importante tomar una radiografía para comprobar la correcta ubicación del diente.

Período extraoral superior a una hora: En estos casos se utilizará una férula rígida, por ejemplo de composite, y se mantendrá durante seis semanas.

Tratamiento farmacológico: La administración de antibióticos sistémicos mientras el diente esté ferulizado previene la infección de la pulpa necrótica y la posterior reabsorción inflamatoria.

Además de informar al paciente de la importancia de la higiene oral, se prescribirá un colutorio de hexetidina.

La necesidad de analgésicos se valorará según las circunstancias personales, aunque no es habitual que el paciente necesite analgésicos más potentes que los AINES.